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周行涛

主任医师 教授
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话题:叮嘱记:高度近视随访

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周行涛大夫

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

视光学科

发表于:2019-09-08

1楼

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作者  周行涛 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科  上海市眼视光学研究中心

来源  医海行舟

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院视光学科周行涛

人人都明白,超厚的眼镜遮蔽的不仅是眼睛,更是儿童和青少年成长的世界。五十年前高度近视不到百分之三,当前高度近视增加到10%左右,未来,我国国民中,高度近视可能超过三分之一。不是近视无缘无故深得快,而是眼睛近用负荷的强度、频度和“宅”离自然户外活动的生活方式,使近视只增不减。


高度近视,通常,是指600度以上的近视。那么1200度以上称之为“超高度近视”吗?1800度以上呢?我也诊疗过3600度的近视,甚至更高的近视,一些特殊眼疾,如马凡氏征患者,不仅近视度数高,由于晶体脱位,散光也高得匪夷所思,又比如圆锥角膜,那是连电脑验光仪也读不出数据,若以角膜K值估算,都超过6000度了。


近视以度数分类最为简单,有助于配镜精准或手术诊疗方案的选择,对于近视医生,要关注近视的进一步变化。患者看到并担忧的是度数高低,医生看到并思考的是度数表象之下有无病变:有些近视度数高且伴眼底异常,则属于病理性近视,有些高度近视患者合并有青光眼,有些早早发生核心白内障,视网膜脱离发生风险也成倍增加,如变性,裂孔,黄斑劈裂,黄斑出血……


近视度数越高越需要重视,早防早避,勒住近视进展,长期随访以监控并减少并发症。随访及时发现异常,比如高度近视的视网膜周边的裂孔,有一些可用激光“焊”封,把视网膜脱离的风险扼住。有一些近视者检查眼压,不测不知道,一测才知隐匿的高眼压,既近视防治又青光眼监控,可有效降低对视力的损害。对高度近视儿童和青少年而言,长长的随访不是一月二月,也不是一年二年,对家长对孩子都是考验,也不仅仅是耐心和耐力。


小洱,高度近视,他只有十五岁,却有超越年龄的平和眼神。当我为他检查眼底的时候,他的眼睛努力向前平视,睁得很大。小洱的父亲大洱不过三十多岁,与我说话的时候,透着一种其他近视家长少有的平静。我每天都看近视门诊,总看到有些家长因为近视,特别是高度近视的子女而内伤不已,要么焦虑,要么悲伤,要么愤懑……而大洱,难得他有这份沉静。


小洱很小就被发现“眼神欠佳”,直到7岁诊为“弱视”时才验光,当时就高达1350度近视,对大洱绝对是一个霹雳。小洱的家乡很美,在大理那边,医疗条件相对不足,但当地眼科医生很好,及时为小洱配了眼镜。小洱的高度近视诊疗之路就开始了,起初是三个月随访一次,后来延为四到六个月。散瞳,验光,检查眼底,每一次都是这样,慢慢地,孩子的矫正视力从0.05上升到0.7,全家也接受高度近视现实,对将来治愈抱有美好期待。


大洱爱惜儿子,带小洱到市里和省城都看过,久病成医,大洱和小洱都很理性,知道高度近视本身很复杂,针对儿童和青少年近视尚没有立竿见影的的方法,于是不再着急,但小心翼翼按医嘱随访。大洱说,他相信这些年来所求诊过的医生,即使只是“看了一下”似乎没有特别治疗,也是一份安心和保障。


小洱12岁时,可能因为运动较剧烈,他的右眼视力骤然下降,只分得清眼前手指头有几个。这是一个至暗时刻,孩子对失明的恐惧,家庭对孩子未来黑暗的担忧,非亲历无法体会其苦。医生诊断为黄斑出血,服药较长时间,半年之后,视力慢慢恢复上来。不料2018年,黄斑出血再次发生,视力的急剧下降再次让大洱全家忧心忡忡。只要不瞎,多跑些医院我都愿意,大洱说。大洱已经学会很沉着地面对,小洱也学会适度用眼而不被眼疾所煎熬,学会把高度近视作为一个可克服的困难。


我完善小洱的检查,虽然玻璃体和色素上皮有受到影响,但出血已在吸收,目前不必眼内打针,总体上不必太担心。我看看大洱和小洱,交代随访细节,让小洱在当地医生那里随访,现在网络很发达,若有新情况,随时上线,我可随时伸出援手。高度近视是一个终身性的疾病,重要的是在不同的阶段,不同的并发症出现的时候,有一个有力的依靠,有最专业的科学干预,尽力葆其明亮视力,可做到视觉不被其摧残,生活不被其缠绕。


小洱没有说话,大洱说,谢谢医生,那今后有问题再来看你。我没有问他们是怎么来回,不大可能飞机来,是坐火车吧?这次长长的旅途,可能花掉大洱一家几个月的收入。我默默祝福他们,平安回家,小洱眼睛顺顺安安,下次见到时,度数不要增加,眼底没有变坏,视力获得改善。到了晚上,我想起另一个特殊病例的随访,与小洱不同的病例。


记得2002年,我接诊一位四岁女孩,一个非常聪颖的女孩,其父母较为富裕,年轻且能干。女孩左眼单眼高度近视1000度,而右眼接近正常,事实上,孩子得的是一种眼病,不是普通的高度近视,属于眼底视神经发育异常,称之为“有髓神经纤维-高度近视-弱视综合征”。孩子较难戴普通框架镜,双眼之间有巨大光学成像的差异。为改善视力,我让她戴硬性角膜接触镜RGP,试图提高她的视力。


孩子不配合,但家长起初非常用心,绞尽脑汁让孩子戴RGP。我特别关心她,跟踪多年,还好她的度数增加不那么多,十年只增加大约200度。2012年我综合考虑全飞对她的风险效益比,若左右眼的度数相近,就可戴常规眼镜,也有利于双眼视功能发育。在安全原则下为她实施SMILE,降低1100度,欣喜的是她术后视力提高三行,取得良效。


与其他高度近视不同的是,术后她只来复查过一二次之后再没有来,我连续几年与她的父亲联系,有一次也打通过她的电话,但她还是没来。我早期跟踪诊疗的近视孩童已长大,有些人近年也有接受手术的,大多数按时随访,有些回国时还专门从沪上转,复查眼睛之后再回去。这个女孩这几年没来复查,也没在当地检查,似乎她的父母也不能硬性要求她,只说“好的”,不知是眼睛“好的”还是随访“好的”。


一二百公里自然不是长路,千里之外也不是长路,长长的人生,健康的双眼才最珍贵,她可能仍不明白,高度近视的随访,是最最基础的保障。我也五年没有见到她的父亲,他好像有一次说:唉,孩子长大了,我现在也不太说得了她。三个目的地航班都停飞,抢到最后一张票,不能飞沪也好,总有方法到沪,能飞就好。台风之后的天空,流云都是那么透明缥缈,近视若是那飞云就好了,我突然又想起这个患者,我还是很期待,她来随访。

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